1-) Hangi sıklıkta alkol alıyorsunuz?
Hiç Almıyorum
Ayda 1 kez veya daha az
Ayda 2 veya 4 kez
Haftada 2 3 kez
Haftada 4 kez'den fazla

2-) Alkol kullanırken genelde ne kadar içersiniz?
1 yada 2 kadeh
3 yada 4 kadeh
5 yada 6 kadeh
7 yada 9 kadeh
10 ve üstü

3-) Hangi sıklıkta 5 kadehin üstünde içki içersiniz?
Asla
Ayda 1 kezden az
Ayda 1 kez
Haftada 1 kere
Hergün

4-) Kendinizi içmek konusunda durduramadığınız olur mu?
Asla
Ayda 1 kezden az
Ayda 1 kez
Haftada 1 kere
Hergün

5) Son bir yıl içinde alkol kullandığınız için işlerinizi bitiremediğiniz veya yarım kalması gibi bir durumla kaç defa karşılaştınız?
Asla
Ayda 1 kezden az
Ayda 1 kez
Haftada 1 kere
Hergün

6-) Son bir yıl içinde çok içki içtiğiniz bir akşamın sabahında kaç kez sabah da içki içmek ihtiyacı hissetiniz?
Asla
Ayda 1 kezden az
Ayda 1 kez
Haftada 1 kere
Hergün

7) Son bir yıl içerisinde kaç kez içki içtiğiniz için pişmanlık duydunuz?
Asla
Ayda 1 kezden az
Ayda 1 kez
Haftada 1 kere
Hergün

8-) Son bir yıl içerisinde içki içtiğiniz geceye ait bazı olayları hatırlayamadığınız kaç kez olmuştur ?
Asla
Ayda 1 kezden az
Ayda 1 kez
Haftada 1 kere
Hergün

9-) İçki içmenizden ötürü size veya sizin sebep olduğunuz bir olaydan dolayı bir kaza veya yaralanma yaşandımı ?
Hayır
Evet ama son bir yıl içerisinde değil
Evet son bir yıl içerisinde oldu

10-) Bir akrabanız, yakınınız, arkadaşınız veya bir sağlık görevlisi içki içmemeniz konusunda sizi hiç uyardımı ?
Hayır
Evet ama son bir yıl içerisinde değil
Evet son bir yıl içerisinde oldu